Otitis media aguda supurativa complicada con absceso cerebeloso

2개월 전


Hola y bienvenidos nuevamente a mi blog, donde compartiré otro tema sobre el apasionante mundo de la medicina y sus diferentes patologías.

Los abscesos cerebrales corresponde a la presencia o colección de pus dentro del parénquima cerebral o en este caso en cerebelo y que estará determinados por varias etapas en base a su evolución. Esta entidad patológica tiene sus factores de riesgo que predispone a su aparición como los es focos infecciosos cerca del sistemas nervioso que por continuidad favorecen a la formación de dicha lesión abscedada, tal es el caso de las otitis interna o media, mastoiditis, abscesos faciales, periodontal peri-amigdalino entre otros.

Generalmente los gérmenes implicados se determinaran según el estado inmunológico del paciente, y si e mismo deriva de un foco primario adyacente como el caso de la otitis media aguda y/o mastoiditis, que con mayor frecuencia se asocia a microorganismo Gram positivos.

La otitis media aguda suele observarse con mayor frecuencia en edades pediátricas, con menor incidencia en adultos, las clínicas es típica, puede cursar con otalgia, fiebre, y salida de secreción a través del conducto auditivo afectado, lo idea es estos casos es el diagnóstico y tratamiento médico precoz y correcto ampliando la cobertura a gérmenes que son flora propia de esta área, con posterior cultivo de la secreción del oído de ser posible.

El artículo a continuación describe el caso clínico real, de una femenina de 30 años de edad quien durante su último trimestre de embarazo, se asocia sintomatología de fiebre, otalgia con salida de secreción purulenta por medio de canal auditivo derecho que posteriormente se acompaña de cefalea, vómitos y signos meníngeos, por lo que es valorada e ingresada.

El objetivo de esta revisión de bibliografía radica en la importancia y necesidad médica de prestan atención a patologías tan simples como la otitis que de ser diagnosticada a tiempo el tratamiento suele ser ambulatorio y de resolución rápida, pero cuando no es el caso surgen múltiples complicaciones como es la femenina de caso a discutir, quien cursa con sintomatología de neuroinfecciona, cuya foco infecciosa más cercano al sistema nervioso central es el conducto auditivo.


Cerebro. Imagen de dominio público. Fuente Pixabay. Autor: TheDigitalArtist

Iniciamos recordando que el conducto auditivo se divide en interno y externo, para nuestro estudio traeremos acotación la porción interna. De forma sencilla la porción externa esta representa por el pabellón auricular y sus diferentes estructuras que lo caracteriza, como es el hélix, anti hélix, trago, lóbulo, concha, porción cartilaginosa entre otros.

El conducto auditivo externo se caracteriza por ser un conducto cilíndrico conformado por una porción fibrocartilaginosa y otra ósea, delimitado por la membrana timpánica quien la separa o determina el límite entre el conducto externo del medio.

Conducto auditivo medio, constituido por la porción petrosa del hueso temporal, y comprende la cavidad timpánica que se encuentra representada por la cadena de huesecillos (martillo, yunque y estribo), la trompa de Eustaquio y anexos de la mastoides.

Conducto auditivo interno, porción que aloja el sentido auditivo, conformado por la cóclea (contiene nervios de la audición) vestíbulo (receptores del equilibrio) y los conductos semicirculares.


Anatomía de oído. Imagen de dominio público. Fuente Wikipedia. Autor Anatomy_of_the_Human_Ear.svg

Una vez resumida y teniendo claro la anatomía del oído, podemos definir que la otitis media aguda, es la inflamación súbita de la porción media del oído que se acompaña de salida de secreción que en su mayoría es purulento o blanquecino, el cual dependerá del germen implicado, así como dolor (otalgia) y fiebre.

Particularmente es más frecuente en los primeros años de vida, pero de igual forma afecta al adulto, en especial aquello con comorbilidades como diabetes.

Cerebelo

Es un órgano esencial, de pequeño tamaño e impar del sistema nervioso central, se ubica en la fosa craneal posterior por debajo del lóbulo occipital por detrás del tronco del encéfalo. Constituidos por una gran numero de haces de fibras nerviosas cuya función es permitir la conexión del cerebelos con el encéfalo y la médula espinal.

Esta estructura anatómica es de menor tamaño en relación al cerebro, se encuentra conformado por dos hemisferios con un centro llamado vermis. Este a su vez se subdivide en 3 lóbulos; anterior, posterior y floculonodular. La superficie del cerebelo está constituida por sustancia gris y en su centro en forma ramificada la sustancia blanca.

El cerebelo se encarga de integrar la información recibida del exterior y de esta manera controlar las ordenes emitidas por la corteza al aparato locomotor por media de las vías motoras además de esto se caracteriza por ser regulador del temblor fisiológico. Es por esta razón que cuando existen lesiones a nivel de cerebelos no se observa hemiparesia (perdida de la fuerza) si no alteración en la ejecución de movimientos voluntarios y alteración en el equilibrio y postura.


El cerebelo anatomía. Imagen de dominio público. Fuente Wikimedia Commons. Autor: Dr. Johannes Sobotta

Como ya se había definido un absceso cerebral se describe como colección de pus en el interior del parénquima cerebral, la clínica neurológica se basara en la localización y el tamaño de la lesión.

Esta patología fue descrita por primera vez en 1893 por el neurocirujano escoces William Macewen, quien describe 25 casos y cuales fueron tratados quirúrgicamente, convirtiéndose en el pionero de esta patología.

La epidemiologia ha variado en la última década y esto se debe a la integración de las vacunas al sistema de salud, existe una tasa de incidencia superior en varones en relación al sexo femenino con una alta tasa de mortalidad de más del 30% cuando no diagnosticado y tratado a tiempo.

Es importante tomar en cuenta la edad del paciente, y si el mismo inicialmente curso con procesos infecciosos cercanos al Sistema nervioso central, como es el caso de la otitis, mastoiditis, sinusitis, abscesos periodontales, amigdalinos, o faciales. Por otra parte, el estado inmunológico del paciente juega un papel fundamental para el microorganismo involucrado como agente causal del absceso, razón por la cual se divide en:

  • Pacientes inmunocompetentes, es decir aquellos pacientes sin alteración ni déficit en su sistema inmunológico, pero que por continuidad de lesiones infecciosas al SNC pueden llegar a desarrollar abscesos cerebrales, por ejemplo: Estreptococos, Estafilococos, enterobacterias, Anaerobios y aerobias. De acuerdo al sitio de origen se aíslan con frecuencia Enterobacteriaceae, Bacteroides y Streptococcus spp por patologías cardiogénico, mientras que lo provenientes de infecciones en cavidad oral se asocian a Streptococcus, Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Actinomyces, y bacilos aerobios Gram–negativos, Streptococcus viridans y milleri, Staphylococcus aureus) y bacilos gram negativos. Mientras que lo de origen traumáticos o quirúrgicos se asocia a bacterias gram negativas y gérmenes nosocomiales (Klebsiella, Pseudomonas, Escherichia coli, Proteus).
  • Pacientes inmunosuprimido, aquellos con alteración y déficit inmunológico secundario a infecciones por VIH-SIDA, neoplasias, Diabetes entre otros. Se asocia a gérmenes oportunistas Nocardia, Listeria, Toxoplasma Gondii, Aspergillus, Cryptococcus Neoformans, Candida, Taenia Solium. Sin embargo, si bien los abscesos cerebrales por mycobacterium tuberculosis y la cisticercosis se ha descritos tanto en pacientes inmunosuprimido como inmunocompetente.

  • Staphylococcus aureus. Fuente: Wikipedia. Imagen de Dominio Público

    Teniendo claro las puertas de entrada por continuidad involucradas en más del 70%, también existen otras entidades patologías que por diseminación hematógenas son capaces de originar abscesos cerebrales como lo son, la endocarditis, neumonías, empiemas, traumatismo craneoencefálico, colocación de catéteres o válvulas ventrículo peritoneal entre otros.

    Una vez que el microorganismo es capaz de atravesar la barrera hematoencefalica y llegar al sistema nervioso central genera una respuesta mediante la liberación de citoquinas mediadores de inflamación (IL8, FNTa, IL1, IL6, MCP1 y BDNF) que alteran la permeabilidad y desencadenan quimitaxis.

    Al instalarse el microorganismo en el parénquima cerebral se precede a forma una serie de etapas:

  • La primera etapa llamada cerebritis temprana que comprende un lapso de los primeros 3 días caracterizada por la formación de un área necrótica mal delimitada con edema perilesional e inflamación.
  • Segunda etapa comprende la cerebritis tardía del 4 al 9 día donde existe una fusión de esas áreas de necrosis y por ende un aumento del tamaño de la misma, dado origen a una colección de pus con marcado edema y rodeado de fibras de colágeno.
  • Tercera etapa constituye del día 10 al 13 y se denomina capsular temprana, como su nombre lo dice en esta fase se comienza a forma una especie de capsula fibrosa que rodea y aísla al centro necrótico con pus, a su vez con edema y e inflamación peri-lesional.
  • Por ultimo tenemos la cuarta etapa del día 14 al 28 alcanzando su madures total dicha lesión, donde comienza a disminuir el área de necrosis central y el edema con la inflamación dando origen a la gliosis alrededor del absceso y ese puede durar alrededor de dos semanas.
  • Se caracteriza por una triada clásica dado por fiebre, y cefalea holocranea de fuerte intensidad y focalidad neurológica.

    La clínica neurológica se determinara según la localización de la lesión en el sistema nervioso, el número de lesiones que pueden ser únicos o múltiples. Cuando el absceso tiene localización frontal por lo general el foco infeccioso primario parte de sinusitis frontal, el paciente puede cursas con agitación, agresión, convulsiones y alteraciones en el comportamiento.

    Los abscesos temporales pueden cursas con crisis convulsiva, alteración del lenguaje y cuadrantanopsia, mientras que lo abscesos cerebelos son producto en sus mayoría de otitis o mastoiditis, la clínica predominante es ataxia y el nistagmos con afectación de pruebas cerebelos.

    Se pueden emplear varios métodos, sin embargo el gol estándar continua siendo la neuroimagen, donde una opción es la tomografía axial computarizada de cráneo, la cual nos permitirá observar la lesión y determinar en qué etapa se encuentra así como a través de este estudio podemos realizar el seguimiento de la lesión con controles posteriores.

    La resonancia magnética, es el estudio de elección en el manejo y diagnóstico de absceso cerebral, mucho más sensible que la tomografía en especial en etapas temprana que nos ofrece mejor resolución y de esta manera determinar la presencia del absceso.

    Los exámenes de laboratorio control son de gran ayuda y nos permite a través de ellos identificar el estado del paciente suelen ser inespecífico a que durante cualquier procesos infecciosos suelen alterarse tal es el caso de la hematología completa donde podemos observar una leucocitosis marcada mayor a 20.000 cel/ml con una velocidad de sedimentación elevada, con PCR positiva.

    La decisión de punción lumbar pues no se recomienda y esto se debe a que es una lesión ocupante con efecto de masa donde el líquido cefalorraquídeo no será muy específico ya que podemos observar hipoglucorraquia, proteinorraquia, sin embargo el en 30 % delos casos el LCR puede estar estéril.

    Los hemocultivos con especificidad del 40% pero que pueden ser negativos y esto no excluye la presencia del absceso cerebral, razón por la cual no es de mucha utilidad.

    El tratamiento médico empírico que sé desea emplear debe estar dirigido al patógeno que se sospecha se al agente causal del absceso, y que dicho esquema de antibiótico penetren de manera correcta la barrera hematoencefálica y llegue a la lesión.

    Inicialmente se sugiere comenzar con un esquema de antibioticoterapia de amplio espectro triple a base de Vacomicina, Ceftriaxona, y Metronidazol, con buena penetración al SNC y con una cobertura a gérmenes polimicrobianos, razón por la cual se recomienda iniciar con esta triple terapia. Como alternativa ciprofloxacino más Meropenen o amplicilina sulbactan o Linezolid, sobre todos en estos casos de estafilococco aureus meticilino resistente con resistencia a vancomicina.

    El tratamiento con antibioticoterapia debe cumplirse a cabalidad por 28 días con posterior control de resonancia magnética cerebral.

    La terapia con esteroides (glucocorticoides) sobre todo con aquellas lesiones de gran tamaño con efecto de masa y edema perilesional, es recomendado el uso de la dexametasona por tiempo corto, ya que existe estudios que han demostrado que lo esteroides tienden a disminuir penetración del antibiótico al absceso, incrementa el riesgo de ruptura del ventrículo y retarda la formación de la cápsula del absceso, más sin embargo el uso del esteroide disminuye la mortalidad y la presencia a que se asocien síntomas de hipertensión endocraneana.

    El uso de anticonvulsivantes ha sido necesario en algunas oportunidades y esto dependerá de acuerdo a la localización de la lesión como ya se mencionó. Aquella lesiones con alto poder convulsivo debemos iniciar tratamiento o si el paciente debuta con movimientos tónico clónicos como síntoma cardinal, se recomienda el uso de fenitoina (epamin) 100 mg endovenosa o vía oral.


    Medicamentos. Imagen de dominio público. Fuente Wikipedia

    El tratamiento quirúrgico se basará en los siguientes criterios:

    Aquello abscesos cerebrales con diámetro mayor a 3 cm, efecto importante de masa que desplace estructura adyacentes o ante fracaso al tratamiento médico, en los casos donde el paciente cumpla estos criterios debe ser referido al servicio de neurocirugía para resolución del mismo.

    Femenina de 30 años sin comorbilidades de base, quien refiere presentar desde hace 10 días, otalgia y salida de secreción purulenta de oído derecho, acompañado de fiebre a 39º C por lo que acude a facultativo quien indica tratamiento con amoxicilina más ácido clavulanico, el cual cumple de forma irregular con persistencia de cuadro asociándose cefalea holocraneana de fuerte intensidad, mareo y vómitos en número de 3 de contenido de alimento con posterior alteración de la marcha por lo que es valorada e ingresada.

    Paciente que niega antecedentes patológicos de importancia, niega hábitos tabáquicos, enólicos y el uso de drogas. Previo al ingreso la paciente manifiesta presentar otalgia, fiebre cefalea, de una semana de evolución la le indica en ambulatorio de su localidad tratamiento para una otitis media supurativa con amoxicilina más ácido clavulanico y cumple de forma irregular. Al examen físico lo positivo era que se observaba salida de secreción purulenta a través de oído derecho con rubor calor y edema peri auricular derecho con imposibilidad de observarse el conducto auditivo, neurológicamente la paciente se encontraba consciente, orientada en los tres planos, sin alteración de pares craneales, fuerza muscular conservada normoreflexica, pruebas cerebelosas positivas, con marca atáxica y rigidez de nuca.

    En vista de cuadro clínico se decide solicitar estudios de neuroimagen en este caso Resonancia magnética cerebral simple con los siguientes hallazgos:

    Se observa imagen hipointensa de aproximadamente 3 cm en cerebelo de borde irregulares con edema alrededor de la lesión. Así mismo se evidencia mastoiditis derecha.


    @anaestrada12.

    @anaestrada12.

    @anaestrada12.

    Paciente que es ingresada, recibe tratamiento con vancomicina, ceftriaxone y metronidazol por 1 mes, con mejoría del cuadro clínico. Actualmente sin cefalea sin alteración neurológica en espera de realizar resonancia magnética cerebral control.

  • Otitis media aguda y crónica, una enfermedad frecuente y evitable. Luz Arcelia Campos Navarro, Mario Barrón Soto, Germán Fajardo Dolci. Rev. Fac. Med. (Méx.) vol.57 no.1 Ciudad de México ene./feb. 2014Enlace
  • Complicaciones de las otitis medias agudas y crónicas en el niño. MSc. Dra. Julianis Loraine Quintero Noa, MSc. Dra. Ileana Álvarez Lam, Dra. María del Carmen Hernández Cordero, Dra. Loraine Lilia Meléndez Quintero. Rev Cubana Pediatr vol.85 no.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 2013Enlace
  • Absceso cerebral: diagnóstico, manejo, complicaciones y pronóstico. Ledmar Jovanny Vargas Rodríguez, María Teresa Alvarado, Álvaro F. Suárez Chaparro. Rev. Chil. Neurocirugía 44: 60-68, 2018Enlace
  • Meningitis y absceso cerebral por Streptococcus intermedius en un paciente con infección por VIH-1. M. VALLALTA MORALES, E. SOLAZ MORENO, J. LACRUZ RODRIGO, M. SALAVERT LLETÍ, G. SILLA BURDALO, C. PÉREZ-BELLÉZ. An. Med. Interna (Madrid) vol.22 no.6 jun. 2005Enlace
  • Hipertensión intracraneal. David Arjona Villanueva, Raúl Borrego Domínguez, Beatriz Huidobro Labarga, Bárbara Fernández Barrio, Alfonso Verdú Pérez. Hospital Virgen de la Salud, ToledoEnlace
  • Absceso cerebeloso secundario a otitis media crónica: caso clínico. Juan Viada L, Alfredo Naser G, Guillermo Zepeda F, Felipe Solar T, Diego Ocaranza D. CASO CLÍNICO Rev otorrinolaringol cir cab-cuello. 2002; 62: 271-276Enlace
  • Absceso cerebral Por John E. Greenlee , MD, University of Utah School of MedicineEnlace
  • Neurocirugía. Aditya S. Pandey, MD; B. Gregory Thompson, MD. De accessmedicina.mhmedical.comEnlace
  • El encéfalo de http://www.mclibre.orgEnlace
  • El cerebelo de WikipediaEnlace
  • Anatomía y fisiología del oído de stanfordchildrens.orgEnlace
  • Oído medio de WikipediaEnlace
  • SISTEMA AUDITIVO PERIFÉRICO de Daniel MaggioloEnlace
  • Pabellón auricular de WikipediaEnlace
  • Oído externo de WikipediaEnlace
  • CefaleasEnlace
  • LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES NEUROLÓGICASEnlace

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    Estoy impresionado con el tamaño del absceso! que locura!!!

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    Si es bastante grande, pero con el tratamiento adecuado puede desaparecer

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    Espero que esa persona se recupera satisfactoriamente doctora

    ¡Recorcholis! Y yo que me dejo las otitis sin tratar.

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    Debes tener cuidado, mira como se puede formar un absceso :P