Ruptura total del tendón de Aquiles y su vision desde el diagnostico hasta el tratamiento, técnica de Krakow aplicada en caso clínico por @romulexx

작년

Feliz día queridos lectores de Steemit, en esta ocasión les traigo un caso demás de interesante, las lesiones del tendon de Aquiles, suelen ser lesiones muy frecuentes que sin duda alguna debemos saber como tratarlas, espero y lo disfruten, si tienen dudas no olviden escribirlas al final.


Para comenzar es importante mencionar que este tendón se llama de esa manera, en honor al gran guerrero Aquiles y la gran vulnerabilidad de su talón, anatómicamente se puede mencionar que el tendón de Aquiles, es representado como el tendón mas largo y uno de los mas fuertes del cuerpo humano, él es la extensión tendinosa de los 3 músculos posteriores principales de la pierna, lo cuales son: gastrocnemios, soleo y el plantar largo.

Este tendón mide alrededor de 15 cm aproximadamente en una persona adulta, este tendón empieza en la unión del tercio medio con el tercio distal de la pierna, proximalmente es mas ancho y distalmente se va haciendo más delgado, pero más concentrado, hasta insertarse en la superficie superior de la tuberosidad superior del calcáneo.

Irrigación del tendón de Aquiles

El aporte sanguíneo del tendón viene dado por la irrigación que proviene principalmente de 2 arterias, la primera es la arteria peronea y la segunda es la arteria tibial posterior, de esta manera se distribuye la circulación de sangre en el tendón en 2 grupos: las arterias que se encuentran en la periferia y que se van a encargar de nutrir al tendón por medio del peritendon, perforando su cara anterior y difundiendo sus ramas de anterior a posterior de manera transversa.

Las otras, son arterias de los extremos que se van a difundir en forma longitudinal, unas son superiores que provienen de la fusión miotendinosa, otras van a originarse de las ramas calcáneas, es muy importante hacer énfasis de que en el tendón existe una zona que es avascular, correspondiente de 4 a 6 cm proximal a su inserción distal.

Esta zona avascular representa un verdadero problema, debido a que es el área que se va a ver mas afectada, y por ende es donde se producen la mayoría de las lesiones o rupturas del tendón.

Inervación del tendón de Aquiles

La inervación del tendón viene nada principalmente por los nervios tibial posterior y el nervio safeno externo, los cuales se encuentran bastante superficiales, por lo que hay que tener mucho cuidado cuando se realiza una intervención quirúrgica en esta área debido a que son propensos a lesionarse.

La inervación del tendón es principalmente aferente, debido a una gran serie de terminaciones nerviosas que se encuentran presente en el tendón como lo son:

  • Corpúsculos de Ruffini, que son receptores de presión y de respuesta lenta
  • Terminaciones de Golgi, son mecano-receptores que se van a encargar de transformar la deformación mecánica en señales nerviosas de manera aferente.
  • Terminaciones nerviosas libres, son principalmente receptores de dolor de respuesta lenta.

La inervación del tendón nos va a ayudar a comprender mejor la regulación de la contracción muscular del tríceps sural sobre el tendón de Aquiles, también la presencia de parestesias secundario a una intervención quirúrgica sobre la estructura tendinosa

El tendón de Aquiles va a tener un aspecto muy parecido al de otros tendones del cuerpo humano, histológicamente se va a encontrar formado por fascículos separados por pequeñas películas muy delgadas de endotendon, el tendón se va a encontrar constituido por fibroblastos los cuales van a estar maduros y se les da el nombre de tenocitos.

Los tenocitos se van a encontrar concentrados en una matriz extracelular compuesta principalmente por colágeno, polisacáridos y glucoproteínas, se ha descrito de con la edad se puede observar una disminución del diámetro de las fibras del tendón.

La función principal del tendón es la de la transmisión de las fuerzas musculares, en dirección hacia los huesos y la fascia, y esto se debe principalmente a su disposición de las fibras que se encuentran en sentido paralelo, los tendones están estructurados naturalmente para resistir a las cargas de tracción axial.

Los tendones pueden recuperar su forma natural después de la deformación causada por la tracción ejercida, solo cuando los tendones son sometidos a fuerzas repentinas, bien sean prolongadas o simplemente excesivas, los limites de la elasticidad del tejido del tendón entra en el rango de “plástico”, cuando vence su plasticidad entonces el tendón no es capaz de volver a su forma original.

Propiedades mecánicas del tendón

El tendón de Aquiles va a presentar 2 propiedades mecánicas las cuales son fundamentalmente: la fuerza y la deformidad, la primera va a depender del grosor del tendón y de su contenido en cuanto al colágeno, lo cual va a ser independiente de la tensión máxima que pueda ejercer el musculo.

Es muy importante mencionar que el tendón nunca es sometido a una tensión que supere el 25% de su fuerza máxima, de la misma manera los tejidos de colágeno como la piel y los ligamentos presentan un comportamiento biomecánico cuando son sometidos a la carga.

Las lesiones del tendón de Aquiles, puede resultar una patología que cada día se ve mas frecuentemente, y esto es debido a que es una patología que se debe a la aplicación de traumatismos repetitivos, lo cual puede ocasionar una ruptura cuando se aplica una carga excesiva en el área que se encuentra previamente lesionada, es una patología que se observa muy frecuentemente en deportistas y militares, lo cual aclara la causa por sobreuso del tendón.

Con la edad se disminuye la perfusión sanguínea del tendón, lo cual trae como consecuencia la degeneración progresiva de las fibras del tendón, quedando de esta manera mas propenso a presentar lesiones en edades avanzadas cuando se realice alguna actividad que exponga al tendón después de aplicar alguna fuerza que pueda vencer las propiedades plásticas del mismo.

Examen físico

Cuando nos encontramos ante la sospecha de una lesión del tendón de Aquiles, lo primero que hay que realizar es un buen interrogatorio al paciente, para de esta manera poder determinar la causa de la lesión, cabe destacar que la mayoría de las causas son traumáticas.

Cuando se realiza el examen físico lo primero que debemos realizar es una maniobra denominada maniobra de Thompson, en donde se realiza con ambas manos del examinador la compresión de la cara posterior de la pierna, y al comprimir de observa un movimiento de flexión plantar del pie, lo cual nos demuestra que el tendón de Aquiles se encuentra indemne, si no se observa este movimiento se presume de que el tendón este lesionado.

Rayos X

Una vez teniendo en cuenta el examen físico de igual manera se debe realiza una radiografía lateral del tobillo, y en esta pudiéramos observa una imagen radiolúcida en la cara posterior del tobillo, lo cual es significativo de la presencia de un hematoma y la ausencia de las fibras del tendón.

Ecosonograma

El uso de la ultrasonografía, no da resultados rápidos, mediante este estudio podemos determinar la ubicación exacta de la lesión que estamos evaluando, lo cual junto al examen físico nos ayuda a determinar y fijar un diagnostico certero, en ella podemos observar la discontinuidad de las fibras tendinosas y la presencia de un área anecoica en donde se encuentra seccionado el tendón, la única desventaja de este estudio es que es operador dependiente, por lo cual se sugiere que sea una persona con experiencia la que lo realice.

Resonancia magnética

Es uno de los estudios más ideales, debido a que vamos a poder tener una visualización más amplia de las estructuras anatómicas, pudiendo determinar la ubicación de la lesión en múltiples cortes lo cual nos ayuda a poder realizar una buena planificación de la lesión.

Como especialista en el área, les puede mencionar que en varias oportunidades he podido observar lesiones de este tipo, sin embargo, puedo acotar de que estas lesiones deben ser muy bien estudiadas, no se deben dejar pasar por debajo de la mesa y se les debe dar la importancia que ameritan.

La reparación de estas lesiones va a depender del tipo de lesión, del tipo de paciente y de la técnica aplicada, un conjunto de factores es determinantes para poder realizar el diagnostico adecuada y un tratamiento adecuado.

Enfermedad actual

Se trata de paciente escolar femenina de 11 años de edad la cual inicia enfermedad actual hace 2 4 días cuando posterior a caída de su bicicleta presenta traumatismo directo con objeto cortante en cara posterior del tobillo izquierdo, generando herida en forma de “Z” de aproximadamente 4cm, lo que ocasiona dolor de fuerte intensidad, incapacidad funcional, sagrado moderado, y deformidad en cara posterior de la pierna izquierda, por lo cual es llevada a centro hospitalario donde se valora.

Antecedentes familiares:

  • Madre y padre visos y sanos
  • 2 hermanos varones, vivos y sanos

Antecedentes personales

  • Enfermedades eruptivas de la infancia
  • Esquema de vacunación completo
  • Apendicetomía hace 3 años
  • Fractura de muñeca hace 4 años tratada de manera conservadora

Examen físico:

  • Se realiza maniobra de Thompson resultando positiva para lesión del tendón de Aquiles
  • Sensibilidad conservada
  • Solo presenta movilización en flexión dorsal del pie

Estudios especiales:

Se realiza estudio de rayos x lateral de tobillo donde no se logra evidenciar afectación ósea, sin embargo, se logra observar imagen radiolúcida en cada posterior de tendón de Aquiles, se realiza econosograma de emergencia donde se verifica la lesión logrando observar una perdida de la continuidad del tendón, sin embargo se indica realizar una resonancia magnética donde se pudo corroborar todo lo antes mencionado, obteniendo de esta manera un diagnostico más certero.

Impresión diagnostica:

  • Herida en cara posterior de tobillo izquierdo complicada con ruptura total del tendón de Aquiles

Plan quirúrgico:

El plan era llevar a la paciente a quirófano, para realizar una exploración detallada de la herida y verificar si no había lesiones neurológicas asociadas, la reparación del tendon de Aquiles se iba a realizar con la técnica de Krakow, lo cual no ha dado estupendos resultados en este tipo de lesiones.

La cirugía

La paciente fue llevada a quirófano, se posiciono en decúbito supino, bajo anestesia general, se realizo un abordaje longitudinal en sentido de las fibras del tendon hasta la herida traumática la cual se amplió, para realizar la exploración, donde se pudo observar la indemnidad de los nervios, una vez realizado esto se procedió a realizar la reparación del tendon con la técnica de Krakow, para realizar la reparación es necesario relajar el tríceps sural, lo cual se realiza colocando el pie en flexión plantar y la rodilla con 30 grados de flexión, una vez realizada la técnica se procedió a verificar la indemnidad del mismo, y se finalizó realizando la plastia de la herida.

Video

Las lesiones del tendon de Aquiles representan un gran reto para el medico tratante y para el paciente, este tipo de lesiones en un alto porcentaje se debe a las causas de origen traumático, en donde se vence por completo la plasticidad de las fibras tendinosas, alterando por completo la biomecánica del tobillo.

El diagnostico de estas lesiones se debe realizar adecuadamente, es preferible realizar múltiples estudios especiales y un buen examen físico para corroborar dicho diagnóstico lo cual sin duda alguna nos va a ayudar a realizar una buena planificación quirúrgica.

La recuperación de estas lesiones suele ser lenta, debido a que el tiempo promedio de cicatrización del mismo es de aproximadamente entre 12 y 16 semanas, por lo cual es muy importante mandar al paciente a iniciar terapias de rehabilitación después de la 6ta semana.

  • Abraham E, Pankovich A: Neglected Rupture of the Achilles Tendon; Treatment by V-Y Tendinous Flap. J Bone Joint Surg 1975.

  • Beckett DE: Delayed Repair in Achilles Tendon Rupture: A Case Report. J Am Podiatric Med 1990.

  • Bugg EI, Boyd BM: Repair of Neglected Rupture or Laceration of the Achilles Tendon. Clin Orthop 1968.

  • Kannus P, Józsa L: Histopathological Changes Preceding Spontaneous Rupture of a Tendon; A Controlled Study of 891 Patients. J Bone Joint Surg 1991.

  • Lynn TA: Repair of the Torn Achilles Tendon, Using the Plantaris Tendon as a Reinforcing Membrane. J Bone Joint Surg 1966.

  • Solares R, Cabral SR: Ruptura no reciente del tendón de Aquiles. Semana Médica de México 1977.

  • Nistor L, Swedwn G: Surgical and Non-Surgical Treatment of Achilles Tendon Rupture. J Bone Joint Surg 1981.

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Redacción, Diseño y Fotos creados por @romulexx

Nota: Banner de títulos fueron creados por @romulexx en PowerPoint 2017

Los dibujos fueron creados en Power Point 2017 con una tableta grafica Genius mousepen 8x6

El video fue capturado por @romulexx con su teléfono propio

La modificación de las fotografías se realizaron en Power Point 2017

Tablas y Graficas fueron realizadas en Power Point 2017

Las fotografías fueron capturadas con el teléfono celular del autor

Camara: BLU Vivo 5R, Sony IMX258 13 mpxl
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muchas gracias totalmente agradecido

Felicitaciones paisano, bravo, aplausos, excelente explicación, bien detallada, pedagógica, gracias paisano por instruirnos en estos temas tan interesantes.

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siempre a la orden, la idea es promover la academia

Excelente post, toda la información y el caso mientras leía fue genial, las imágenes muy buenas, bien hechas de pana que si y didácticas, eso favorece mucho tu explicación. Saludos.

PD: ¿La niña con 11 años y dos lesiones importantes?, debe ser tremenda o que le gustan los riesgos.

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hola, gracias por el apoyo, saludos

Excelente Dr @romulexx, me recuerda a un caso de un niño que nos llego a la emergencia por lesión del talón de aquiles ocasionado por la cadena de una moto.

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hola, si esos casos son muy severos, por eso es importante estar preparado para ello, saludos

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  ·  작년

Excelente @romulexx observo que cada día te esmeras mucho más en tus presentaciones, me gustó mucho los dibujos realizados en power point, por un momento pensé que eran realizados a mano alzada!!!
por otro lado, por tradición he escuchado que el tendón de Aquiles es vulnerable y cuando dicen que una persona tiene su"tendón de Aquiles" es porque tiene un lado débil! no se si tu has escuchado algo al respecto?
Bueno amigo que sigan los éxitos y felicidades por tu pasión y dedicación a tu trabajo.
P.D. deberías colocar en otro post la evolución de tu paciente
; )

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hola, pues si mi carrera me apasiona, y steemit es un medio donde puedo compartir de todo un poco, saludos



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thanks @steemstem you do it a great work

Excelente publicación, me encanto las ilustraciones, trabajo limpio y mucha dedicación. ¡Un post 100% ORIGINAL!

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gracias @gaescla te amo inmensamente

Estimado @romulexx ...te felicito por esta publicación, que como las anteriores nos deja conocimiento de una manera didáctica e interactiva. Felicitaciones...y sigue adelante !

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muchas gracias por esas palabras tan alentadoras, gracias por seguirme saludos

Romulexx. Viry good. 👍

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thanks my friend